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      妊娠常見并發癥藥物治療及常用藥物
      上傳日期:2018-07-20 15:23:56  瀏覽次數:1


      妊娠期用藥直接關系到下一代的身心健康。妊娠期婦女的生理、藥理特殊性,以及胎兒在整個孕期中對藥物的敏感性,使得妊娠期用藥安全性問題成為人們關注的焦點。妊娠是一個特殊階段,在對孕婦用藥時要從母嬰兩方面考慮,權衡利弊,以防用藥不當,確保母嬰安全。

      妊娠是一個特殊時期,母體與胎兒系同一環境中的兩個緊密聯系的獨立個體,母體生理反應和對藥物的敏感性較之平常有很大差異,胎兒主要靠胎盤去獲得必需的營養物質和排泄代謝產物,妊娠期間用藥,由于胎兒對母體的這種依賴關系,勢必對胎兒的生長、發育帶來影響。

      (一)孕婦的藥動學特點:

      妊娠期胃酸分泌減少,胃排空時間延長,腸蠕動減弱減慢,口服藥物吸收峰值常偏低,早孕反應孕婦口服效果更差;妊娠期血容量明顯擴張,血漿流量增加35%,血液稀釋,血藥濃度降低,妊娠期腎血流量增加,腎小球濾過率增加約50%,腎的排出過程可能加快,也會導致血藥濃度降低,藥物半衰期可能會縮短,故孕期的用藥量和給藥間隔比非孕期大而短;妊娠期血漿白蛋白減少,藥物蛋白結合率降低,血中游離藥物增多,可致藥物分布容積增大,妊娠期肝臟負擔加重,肝臟對藥物的清除減慢,妊娠晚期仰臥位時腎血流量減少,可使腎排出藥物延緩,尤其伴高血壓者,腎功能受影響,藥物排泄減慢減少。這些特點可能導致藥物在體內蓄積。

      (二)胎兒的藥代動力學特點:

      大多數藥物能經胎盤進入胎兒體內,脂溶性大、解離度低、蛋白結合率低的藥物更易經胎盤轉運入胎兒體內,藥物還可以通過胎兒吞噬羊水自胃腸少量吸收。藥物主要分布于胎兒肝臟、腦、心臟等器官,由于胎兒的肝臟發育不完善,藥物代謝酶缺乏,對藥物的解毒能力較低,胎兒的腎小球濾過率低,藥物及降解產物排泄延緩。一方面,藥物通過胎盤轉運到胎兒與其代謝產物經胎兒轉運到母體再代謝的速度相比,后一過程往往慢得多,所以藥物易在胎兒體內蓄積。另一方面,胎兒的血液循環特點造成藥物分布不均勻,即藥物易在多血的器官如肝臟中蓄積,而在少血的器官如肺感染時則難以到達局部發揮作用,同時分布的不均衡容易導致藥物中毒。

      (三)胎兒的發育特點:

      受精后2周內,孕卵著床后,藥物對胚胎是“全”或“無”的影響?!叭?有害藥物全部或部分破壞胚胎細胞,致使胚胎早期死亡導致流產?!盁o”:有害藥物并未損害胚胎或僅損害少量細胞,此期細胞在功能上具有潛在的多向性,可以補償、修復損害的細胞,胚胎仍可繼續發育不出現異常;受精后3~8周,第15~25天,是中樞神經系統處于分化發育階段;第20~30天,是頭與脊柱的骨骼和肌肉發生及肢芽出現階段;第20~24天,是胚胎器官分化發育階段,細胞開始定向發育,難以通過分化代償來修復受損細胞,當受到有害藥物作用后,即可產生形態上的異常而形成畸形,為藥物的敏感期,尤其是8周內為高分化期, 亦為藥物的高敏感期,致畸危險最大;9周至足月是胎兒生長、器官發育、功能完善階段,唯有神經系統、生殖系統和牙齒仍在繼續分化,特別是神經系統分化、發育和增長是在妊娠晚期和新生兒期達最高峰,當受到有害藥物作用后,由于肝酶結合功能差和高血腦通透性,造成胎兒功能發育遲緩(IUGR)、低出生體重、功能行為異常、早產率增加等。在妊娠期絕對安全的藥物幾乎是沒有的,為此,應盡量避免使用不必要的藥物。

      (四)妊娠分期(安全期、高敏期、中敏期、低敏期):

      一般而言,服藥時間發生在孕3周(停經3周)以內,稱為安全期。由于此時囊胚細胞數量較少,一旦受到有害物質的影響,細胞損傷則難以修復,不可避免地會造成自然流產。此時服藥不必為生畸形兒擔憂。若無任何流產征象,一般表示藥物未對胚胎造成影響,可以繼續妊娠。

      3周至8周內稱高敏期。此時胚胎對于藥物的影響最為敏感,致畸藥物可產生致畸作用,但不一定引起自然流產。此時應根據藥物毒副作用的大小及有關癥狀加以判斷,若出現與此有關的陰道出血,不宜盲目保胎,應考慮中止妊娠。

      8周至孕4~5個月稱為中敏期,此時是胎兒各器官進一步發育成熟的時期,對于藥物的毒副作用較為敏感,但多數不引起自然流產,致畸程度也難以預測。此時是否中止妊娠應根據藥物的毒副作用大小等因素全面考慮,權衡利弊后再作決定。繼續妊娠者應在妊娠中、晚期作羊水、B超等檢查,若是發現胎兒異常應予引產;若是染色體異?;蛳忍煨源x異常,應視病情輕重及預后,或及早終止妊娠,或予以宮內治療。

      5個月以上稱低敏期。此時胎兒各臟器基本已經發育,對藥物的敏感性較低,用藥后不常出現明顯畸形,但可出現程度不一的發育異?;蚓窒扌該p害,如眠爾通引起胎兒生長發育遲緩,苯巴比妥引起腦損傷,鏈霉素、奎尼丁引起耳聾等。此時服藥必須十分慎重。

      妊娠常見并發癥藥物治療及常用藥物

      (一)高血壓

      妊娠期高血壓疾病是妊娠期所見的一組高血壓疾病,包括:

      1.妊娠期高血壓:血壓≥140/90mmHg,妊娠期首次發現,并于產后12周內血壓恢復正常,無尿蛋白,患者可伴有上腹部不適或血小板減少,產后方可確診。

      2.子癇前期:分為輕度和重度子癇前期。輕度:懷孕20周后首次出現血壓≥140/90mmHg,尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白(+);重度:達到以下任何一項或多項者:血壓≥160/110mmHg,尿蛋白(++),蛋白尿≥5.0g/24h,血肌酐>106μmol/L,血小板<100×109/L,乳酸脫氫酶上升,肝酶上升,持續頭痛或有其他腦神經、視覺障礙。妊娠期高血壓患者一旦出現蛋白尿即歸入子癇前期。

      3.子癇:子癇前期孕婦抽搐或昏迷,而不能用其他原因解釋。

      4.慢性高血壓并發子癇前期:慢性高血壓孕婦無尿蛋白,懷孕20周后出現尿蛋白≥300mg/24h;20周后蛋白尿突然增加或血壓進一步增高或出現血小板<100×109/L。

      5.妊娠合并慢性高血壓:血壓≥140/90mmHg,孕前或懷孕20周前已診斷高血壓,產后12周后仍持續存在。

      妊娠期高血壓被認為是母體及子宮內胎兒死亡、新生兒死亡的重要原因。妊娠期間用降壓藥應該充分考慮藥物對母體的影響及通過胎盤血液對胎兒的影響。另外,降壓藥能導致臟器的灌流壓迅速降低,從而導致母體的心輸出量低下以及子宮胎盤血流量的減少,有可能誘發胎兒窒息,因此必須小心應用。治療的目的是為了患者能夠避免重癥高血壓的緊急狀態以及慢性高血壓,繼續妊娠,因此需要緩和的降壓。

      中樞性降壓藥:英國高血壓學會(BHS)推薦的妊娠合并慢性高血壓治療藥物為甲基多巴,現仍為妊娠高血壓的一線藥物。一些妊娠高血壓降壓藥物如β受體阻斷劑、周圍血管擴張劑和鈣離子拮抗劑等多以此藥作為對照。

      鈣離子拮抗劑:在妊娠早期(3個月內)使用是否增加胎兒畸形危險性,目前仍有爭議。但硝苯地平用于治療妊娠期高血壓時,降壓效果緩和,不降低心排出量,具有抑制宮縮的作用。有研究表明,硝苯地平不影響分娩,也不增加產后出血,可作為一線降壓藥物。有報道提示當舌下或靜脈內給藥,快速且過度的血壓下降曾經導致心肌梗死或胎兒窘迫。因此,多傾向于使用控釋或緩釋劑型平穩降壓。新一代的藥物伊拉地平、尼莫地平、尼卡地平等具有高度血管選擇性,對產時及產后子宮收縮影響弱,可更放心用于妊娠期高血壓的治療。但是,需要注意鈣離子拮抗劑不能和常用于子癇治療的硫酸鎂合用,因硫酸鎂的作用可被鈣離子拮抗劑增強,可能導致突發且嚴重的低血壓。

      β受體阻斷劑:對妊娠高血壓的有效性已經得到證實,且在妊娠后期的短期使用被認為是安全的。但因其可通過胎盤,減少子宮、胎盤供血,可致胎兒宮內發育遲緩、新生兒呼吸障礙和低血糖。吲哚洛爾、阿替洛爾均有上述作用,在早、中期均不宜使用。

      血管擴張劑:肼苯噠嗪是直接擴張血管藥物,對小動脈的擴張作用明顯,降低舒張壓效果明顯,不影響子宮胎盤循環,對胎兒無不良影響。靜脈用藥在國外作為妊娠重癥高血壓的首選藥物。

      利尿劑:降壓作用比較弱,而且在妊娠早期應用利尿劑,使母體血容量不能擴張至正常妊娠水平,從而可能促使先兆子癇的發生。噻嗪類利尿劑有導致胎兒、新生兒黃疸、低鉀血癥、血小板減少等不良反應的存在,原則上應避免過量使用。

      血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB):在中期和晚期妊娠用藥,ACEI可導致胎兒異常,如羊水過少、肺發育不全、胎兒生長阻滯、腎臟發育不全、新生兒無尿和新生兒死亡等。因可導致胎兒腎臟發育不全,ACEI在妊娠中期和晚期是禁用的或在妊娠期通常是禁用的。ARB因可導致胎兒畸形和死胎,妊娠期也不應使用。

      (二)糖尿病

      妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期發生或首次發現的不同程度的糖耐量異常。

      妊娠對糖尿病的影響:妊娠使孕婦對胰島素的需求量增加。妊娠使糖尿病診斷和治療難度加大:妊娠早期的食欲不振和劇烈嘔吐;分娩期體力消耗加大、進食減少,造成大量糖原消耗;分娩后由于胎盤娩出后,胰島素需要量驟減;腎排糖閾降低,尿糖不能準確反映病情;易引起酮癥酸中毒、低血糖等并發癥的發生。

      糖尿病對孕婦的影響:妊娠期高血壓疾病的發病率高;感染發病率高,而感染易引起酮癥酸中毒;產科其它并發癥:羊水過多、羊膜感染、胎膜早破、早產等;產后出血率高。

      糖尿病對胎兒的影響:巨大胎兒發生率高;畸形胎兒發生率高;胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎發生率高。

      糖尿病對新生兒的影響:新生兒低血糖發生率高;新生兒呼吸窘迫綜合征發病率高。

      1.飲食營養療法對于GDM患者來說十分重要,部分GDM患者僅需飲食營養控制即可維持血糖在正常范圍,因此所有GDM產婦均應盡可能接受營養學家的營養咨詢意見,制定個體化的營養治療方案。

      2.GDM的運動治療已得到廣泛關注和認可。婦女孕前和孕期經常保持運動可以減少GDM發生。適當的運動還可以降低GDM孕婦產后發生2型糖尿病的幾率。

      3.對飲食營養治療不能控制的GDM患者,胰島素是主要的治療藥物。

      4.口服降糖藥治療GDM尚存爭議。由于妊娠期用藥的特殊性,一直將口服降糖藥治療列為妊娠期禁忌。既往研究認為,妊娠期應禁用口服降糖藥,因其有增加胎兒畸形的風險。然而越來越多新發現表明,對于糖尿病的妊娠婦女,一些口服降糖藥是安全有效的。

      2009年美國婦產科學會(ACOG)報道,目前在美國有13%婦產科醫生把格列苯脲作為GDM的一線用藥。

      (三)感冒

      一般感冒,癥狀較輕,如流清涕,打噴嚏,對胎兒影響不大,也不必服藥,休息幾天就會好的。但在妊娠早期(5~14周),主要是胎兒胚胎發育器官形成的時間,若患流行性感冒,且癥狀較重,則對胎兒影響較大,此期間服藥對胎兒也有較大風險。

      輕度感冒??蛇x用板藍根沖劑等純中成藥。并多喝開水,注意休息,感冒很快就會痊愈。

      感冒高熱、劇咳??蛇x用柴胡注射液退熱和純中藥止咳糖漿止咳。同時,也可采用濕毛巾冷敷,用30%左右酒精(或白酒沖淡一倍)擦浴,起物理解熱作用。

      抗病毒藥均對胎兒有不良影響,孕婦不宜使用,若必須使用,則應有醫生指導。消炎痛是孕婦禁忌退熱藥,阿司匹林在孕32周后也不宜使用。祛痰、止咳藥一般比較安全,但含碘制劑的止咳藥,孕婦不宜使用。

      (四)維生素

      按照FDA的分級標準,對孕婦而言,同一種藥物(指某些藥物)可有兩個不同的危害性級別,其危害性是因為用藥的劑量不同所致,一種是常用劑量的等級,另一種是超常劑量的等級。如維生素A,正常用量是A級藥物,對孕婦是安全的,孕婦維生素A 每日用量不超過5000U,而大劑量的維生素A,每日劑量超過15000U,即可致畸,而成為X級藥物,X級藥物禁用于妊娠或將妊娠的婦女。大量服用維生素D可致胎兒高鈣血癥和智能發育遲緩。大量服用維生素K可引起胎兒高膽紅素血癥、核黃疸。大量服用維生素B6可使新生兒產生維生素B6依賴癥、抽搐。

      妊娠期安全用藥原則

      1.孕前做體格檢查,爭取在健康狀態下妊娠。

      2.任何藥物的應用必須在醫生、藥師的指導下服用。

      3.孕前如發現某種慢性疾病,用藥時要兼顧到妊娠期用藥的連續性和安全性,避免使用用可能危及到胎兒的藥物。

      4.妊娠早期(12周內)盡量不用藥。

      5.盡量避免聯合用藥。

      6.用結論比較肯定的藥物,避免用新藥。

      7.切忌自己隨意用藥或聽信偏方、秘方以防發生意外。

      8.用藥時注意包裝袋上的孕婦慎用、忌用、禁用的字樣。

      9.必須用藥時,盡量選擇對胎兒無損害或影響小的藥物。

      10.孕婦誤服致畸或可能致畸的藥物后,應在醫生的指導下,根據妊娠時間、用藥量、用藥時間等綜合考慮是否終止妊娠。

      11.中成藥的說明書大多比較簡單,許多說明書中未設孕婦用藥注意事項,因孕婦用藥的利弊難以權衡,應謹慎用藥,確保用藥安全。

      正確對待

      不要談藥色變,事實上,藥物致畸畢竟概率很小,產科醫生需要同時關注疾病本身對胎兒的影響與藥物對胎兒的影響。有時疾病本身對胎兒的影響更嚴重,醫生的用藥是一權衡利弊的過程,醫生和病人都應考慮疾病治療的風險與不治療的風險孰輕孰重,要增加妊娠期疾病治療的依從性,妊娠期保持愉快的心理狀態對自身和胎兒都十分重要。

      總之,妊娠期用藥,絕對安全的治療藥物幾乎是沒有的,因此要避免不必要的用藥,特別是妊娠早期應盡量避免用藥。對于用藥可能產生的不良反應,盡可能采取預防性措施,以減少藥物對胎兒和孕婦的危害程度。

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