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      DIP與DRG:相同與差異
      上傳日期:2020-12-16 09:52:44  瀏覽次數:2489

      信息來源:新華社

      DRGDIP,是醫保支付方式改革的重要組成部分,也是現今熱議焦點。到底兩者有哪些相同點?哪些不同點?本文對DRGDIP兩種支付方式進行權威解讀,全面梳理兩者的相同與差異。

      按照醫保支付制度改革目標要求,國家醫療保障局(以下簡稱國家醫保局)先后啟動了按疾病診斷相關分組付費(CHS-DRG,以下簡稱DRG)和按病種分值付費(DIP)試點,形成了相應的試點工作方案、技術規范、試點城市名單、技術指導組等組織實施機制。

      2018年底,國家醫保局正式啟動DRG)付費準備工作,并于20195月公布30個國家試點城市名單,明確試點工作按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”的總體部署。

      202010月,國家醫保局頒發了《區域點數法總額預算和病種分值付費試點工作方案》,試點覆蓋了71個城市,要求2021年底前,全部試點地區進入實際付費階段。用1-2年的時間,將統籌地區醫??傤~預算與點數法相結合,實現住院以DIP為主的多元復合支付方式(詳見表1)。


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      先就兩者的相同處與不同點分析如下:

      一、相同點

      (一)制度設計層面

      一是改革試點目標相同。DIPDRG付費改革均以實現醫、保、患三方共贏為目標。即以提高醫?;鹗褂每冃?,不斷提升醫??茖W化、精細化、規范化管理服務水平,保證醫?;鸢踩沙掷m;發揮“經濟杠杠”的作用,調節衛生資源配置總規模、結構,引導醫療機構管控成本,推進醫療費用和醫療質量“雙控制”;讓患者享受適宜的醫療服務,減輕疾病經濟負擔。

      二是適用范圍相同。目前的試點覆蓋,都是定點醫療機構的住院付費結算。三是都屬于付費端(醫保與定點醫療機構的付費結算)改革,未涉及收費端(定點醫療機構對病人的收費)的改革,收費端仍實行按項目收費結算。

      (二)技術實施層面

      一、是實施條件和數據要求基本相同。均要求基礎代碼統一,以醫保結算統一、規范使用的《醫療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10醫保V1.0版)》和《醫療保障手術操作分類與編碼(ICD-9-CM3醫保V1.0版)》為基礎,歷史數據中采用的國標版、臨床版代碼,要完成與醫保版疾病分類與代碼、手術編碼的映射與轉換,以保證標準一致和結果可比。

      相比之下,略有差異的是,DRG的實施條件和數據要求較高。比如DRG實施的基礎條件包括信息系統、病案質量及人員管理等多方面。要求試點城市醫保信息系統具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼;能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據;具備安裝DRGs分組器的硬件網絡環境和運維能力,支持與醫療機構信息系統、DRGs分組器互聯互通,保證數據傳輸的及時性、完整性和準確性。

      DIP實施的基礎條件相對簡單。主要是醫保結算清單質量、組織管理等方面。要求試點城市具備使用全國統一的相關醫保信息業務編碼的基礎條件,并在此基礎上開展醫保結算清單、醫保費用明細表等質控?;趪?/span>DIP分組標準,醫保信息系統可在少量改造的情況下實現與DIP系統的兼容,主要改造軟件系統的數據接口。

      二、是相對權重(RW)與分值測算的原理相同。都是基于歷史費用數據,按照病組或病種相對于全口徑病組或病種費用水平,計算病組費率或病種分值。

      三、是都要建立結算、監管與考核機制。都要確定月度預付、年終結算清算等辦法。

      四、是都要針對醫療服務供給方可能采取的不當應對,采取監管、考核等辦法。如在支付標準測算中,若支付系數與醫療機構級別強關聯,則易導致醫療機構級別越高,分值(權重)越高,支付額度越多,存在進一步固化大醫院虹吸患者就診現狀的風險。另一方面,均存在醫療機構分解住院、高靠分值、推諉病人、低標入院、擇機出院、住院成本向門診轉移的風險。

      二、差異點

      (一)付費設計的立足點不同

      DRG付費側重于以病例組合為單位,體現對醫療機構規范“同病同操作”病例診療路徑的導向作用,激發醫療機構控制成本的內生動力,在保證治療質量的前提下,選擇資源消耗低的治療方法,發揮醫保支付的激勵約束作用。

      DIP利用大數據對不同地區、不同時期、不同醫療機構的行為進行分析和引導,側重于以病種組合為單位,根據各級醫療機構的功能定位,通過對不同病種賦予分值的大小差異,體現對治療方式的導向作用。同時,尊重醫療服務規律,通過真實反映疾病治療的資源消耗,體現對合理成本的導向作用。

      (二)分組原理不同

      DRG分組由粗到細,強調以臨床經驗為基礎,依賴臨床路徑選擇和專家人為判斷,從疾病診斷大類出發,結合手術操作將其不斷細化,按診斷和治療方式的共性特征主觀區隔成不同病例組合,具有“多病一組”或“多操作一組”及組內差異較大等特點,一般不超過1000組(除金華外)。要求試點城市嚴格執行國家版分組方案,確保26個主要診斷分類(MDC)和376個核心DRG分組(ADRG)全國一致,以此為前提自行制定本地的細分DRG分組(DRGs)。

      DIP分組由細到粗,強調對臨床客觀真實數據的統計分析,通過對歷史數據中病例的疾病診斷和手術操作進行窮舉聚類,按疾病與治療方式的共性特征客觀形成自然分組,具有“一病一操作一組”及組內差異較小等特點,目前國家版主目錄有核心病種11553 組,綜合病種2499 組。統一由醫保研究院根據各試點城市報送的歷史數據,形成各試點城市版本的DIP目錄庫,要求分組規則須與國家版一致,每個城市的病種數量可以不相同(詳見表2)。

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      (三)費率與點值的差別

      DRG付費支付標準的計算分為相對權重與費率的測算。首先是測算每個病例組合的權重,反映該病例組合的技術難度、資源消耗相對于其它病例組合的差異。其次是根據試點地區計劃用于支付參與DRG付費改革醫療機構的醫?;痤A算總費用,來測算每個相對權重值對應支付的基金額度,即當年DGR費率=當年預測住院總費用/預測DGR總權重。

      DIP支付標準的測算分為病種分值與點值的測算。首先是測算每個病種組合的病種分值,反映該病種組合的疾病嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度相對于其它病種組合的差異。其次是根據前幾年(通常為三年)的住院總費用核算加權平均年度住院總費用來測算每個相對權重值對應支付標準,即DIP預算點值均值=加權年度平均住院總費用/預測DIP總分值;根據試點地區的地區醫?;鹬С鲱A算指標與醫保支付比例核定當年住院總費用,來測算每個相對權重值對應支付的基金額度,即當年DIP結算點值均值=當年住院總費用/當年DIP總分值,而后分別采用優質區間模型計算的方式最終確定預算點值和結算點值。

      (四)監管難點有差異

      DRG付費實施過程中,存在的監管難點有:一是需要按疾病大類進行案例式的臨床論證,分組過程中對分組器和專家的依賴程度很高,地方醫保部門難以發揮主導作用。二是編碼未完全統一的地區難以達到分組要求,且受限于醫療機構臨床路徑的發展實際,目前暫時無法實現住院病例全覆蓋,大部分地區試點醫療機構的DRG付費病例占比僅為50%左右。三是國家DRG分組主框架固定,根據各試點城市臨床反饋的問題,需通過碎片化、案例式的臨床論證才可對MDCADRG組別進行修改。四是各級醫療機構的診療方式、路徑存在較大差異,對分組和入組都提出較大的挑戰。五是要求醫生對同一個病例組合的診療行為標準化,一定程度上會限制醫療技術進步,且推諉重癥患者等風險較大。六是根據指標主觀確定同等級醫療機構的總額,對于基金年度決算具有未知性,醫?;痫L險較大。

      DIP實施過程中,存在的監管難點有:一是依賴歷史病案數據,而歷史數據中存在的問題暫時不能完全排除,需隨著支付方式改革不斷推進,及時基于逐步規范的臨床診療數據和編碼動態更新病種目錄庫。二是使用疾病診斷與治療方式進行分組,并據此制訂病種分值進行付費,可能存在著誘導醫療機構采用復雜技術、高分值治療方式的風險。三是分組細,醫保監管難度較大,部分病種分值差距較小,難以判斷治療方式選擇的合理性,高套分組的風險大。四是采用累計的病種分值進行結算,年終計算每分值點值進行清算,以嚴格控制醫保預算,存在醫療機構爭相“沖工分”,導致分值貶值的風險。

      三、各自的突出優勢

      (一)DRG的突出優勢

      1.制度優勢。DRG國內外典型經驗多,起源于國外,名字的知曉度比較高。它根據臨床解剖部位和治療類別進行“粗分組”,在一個組內可能有不同的治療方式,一是便于醫療機構比較院內同一個病例組合中不同治療方式的成本差異, 在保證質量前提下,激勵醫療機構采取低資源消耗的治療方式。二是與臨床按科室管理、按疾病和治療分類的思路一致,臨床易理解,有利于將精力集中到異常病組的管理中。

      2.技術優勢。一是DRG分組使用ICD-10編碼前6位,更細致,對疾病的標識更為精準,對醫療機構編碼行為的調整更加明顯。二是DRG側重于使用病例組合的成本數據計算權重。在目前成本數據不完善的情況下,除了使用歷史費用外,還使用作業成本法、病種費用分類構成等方法對病例組合的權重進行調整,能夠消除一部分不合理診療對病組費用的影響,以保證病例組合的權重更趨合理。三是事先確定的細分組可引導醫療機構在診療患者時,規范相似診斷或操作病例的臨床路徑,提高組內病例診療的同質化程度,進而實現“同病同操作”的診療規范化目標。

      (二)DIP的突出優勢

      1.制度優勢。DIP屬于中國原創的支付方式。在一些地方先行先試,適應中國國情,基于信息化、大數據的廣泛認知和應用的現實條件,具有中國特色、時代特征。DIP在統籌區范圍實施,便于比較同一病種組合在不同醫療機構間的治療費用差異,將有效促進區域內醫療機構間的專業分工、良性競爭,有利于業務主管部門考核與監管。

      2.技術優勢。一是基于大數據理念,以病種為付費單位和監管、分析對象,對促進醫保精細化、科學化管理,購買價值醫療,奠定了極為科學和堅實的基礎。二是起步階段,來自基礎條件和分組技術方面的障礙少。如DIP分組使用ICD-10編碼的前4位,對編碼的適應性強,便于動態調整和拓展,適用于編碼未完全統一、歷史病案數據質量不高的地區,且留有逐步完善數據質量的補短期,能有效平衡臨床應用與醫保支付間的關系。三是跨區域推廣及其在考核管理上的借鑒意義更高。尤其是因為基于大數據進行分組,以公式與指標作為分組的主要依據,對分組器無特殊依賴,便于監管部門發揮主導作用,進行質量和費用的控制。四是DIP更具包容性,承認醫院過往的臨床診療行為習慣,更易于接受,落地阻力較小,醫院發展優勢學科、運用新技術的積極性也更高。

      四、DRGDIP:未來融合的可能性

      (一)數據池的融合

      應用DIPDRG付費最重要的效果是提高數據治理能力,兩種支付方式使用的數據來源都是醫保結算清單和收費明細,數據標準都是醫療保障信息業務編碼?;跇藴驶?、規范化數據采集體系和數據庫的建立,將能實現不同支付方式的無縫切換,進而避免“重復建設”、“翻燒餅”等問題。一是DIPDRG采集最小數據集將進一步明確,使用同一個接口標準,方便數據的導入和導出。二是形成醫療機構-統籌區醫保部門-省級醫保部門-國家醫保部門的數據傳輸通道,實時或每天報送,避免修改數據等情況。三是制定數據的治理機制,加強病案、財務等部門的數據規范化培訓工作,完善數據的邏輯校驗和智能審核,確保數據使用的準確性。

      (二)分組的融合

      DRG分組要求醫院之間采取標準化的診療路徑,由于目前不同地區、不同醫院診療規范、治療方法、醫院管理、病案首頁質量等存在不同程度的差異,以及我國的中醫、??漆t院特點不同等,DRG分組和入組難度較大,且分組框架相對固定,經論證形成后,規則不可變化,否則就不是DRG付費了。DIP則有相當好的包容性,從真實數據聚類而來,始終關注“均值”、“分布”與“特例”,尊重醫療服務復雜性、不確定性的內在規律,符合國情、客觀反映臨床現實,技術難度更小,可操作性更強。針對目前DRG分組較粗,DIP分組較細的特點,待兩種支付方式在試點實施過程中逐漸成熟,有望結合國家智慧醫保建設、專家技術力量的加強,逐步向中間靠攏,以大數據為基礎,探索形成以臨床路徑和臨床實際為綜合依據的分組。

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